Για να ολοκληρωθεί το πόρισμα του Οργανισμού, το οποίο αναμένεται να αποτελέσει και θρυαλλίδα ευρύτερων εξελίξεων, χρειάστηκε αρκετός χρόνος. Ο επικεφαλής του σιδηροδρομικού σκέλους του Οργανισμού, ο έμπειρος νομικός Χρήστος Παπαδημητρίου, συνεργάστηκε με στελέχη του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων (ERA) που ήρθαν στη χώρα μας, έπειτα από επικοινωνία της κυβέρνησης με την Κομισιόν, προκειμένου να διερευνήσουν ουσιαστικά τι πήγε λάθος εκείνο το βράδυ, αλλά και πριν από τη σύγκρουση, και βεβαίως να επισημάνουν τι πρέπει να αλλάξει στον ελληνικό σιδηρόδρομο. Ως γενικό συμπέρασμα της έκθεσης θα μπορούσαμε να πούμε το εξής: όλα πήγαν λάθος και όλα πρέπει να αλλάξουν, καθώς ως τώρα τα βήματα προσαρμογής είναι λίγα.
Για αρκετούς μήνες ο κ. Παπαδημητρίου μαζί με τον Μπαρτ Aκου, το No 2 του ERA, και την task force του επισκέφθηκαν τα σημεία της τραγωδίας: τον σιδηροδρομικό σταθμό της Λάρισας, το επίμαχο σταθμαρχείο, το σημείο της τραγωδίας στα Τέμπη, τον εμπορευματικό σταθμό Θεσσαλονίκης κ.ο.κ. Συνομίλησαν με πάνω από 80 ανθρώπους και μόνο ένας δεν δέχθηκε να τους μιλήσει: ο υπόδικος σταθμάρχης Βασίλης Σαμαράς, ο οποίος πρόσφατα βγήκε από τη φυλακή εν αναμονή της δίκης, καθώς ολοκληρώθηκε η περίοδος της προφυλάκισής του. Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ περιγράφει τι πήγε λάθος εκείνο το βράδυ, τι πήγαινε λάθος μέχρι τότε, τι άλλαξε ή τι δεν άλλαξε έκτοτε και απευθύνει συστάσεις σε ΟΣΕ, Hellenic Train, Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων, Κομισιόν και ERA, αλλά και στο ίδιο το υπουργείο Μεταφορών, που είναι η προϊσταμένη του αρχή.
Τα μοιραία λάθη
«Το τραγικό και ανεπίτρεπτο της υπόθεσης είναι ότι μπήκαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή», λέει στο «ΘΕΜΑ» αρμόδια πηγή, σχολιάζοντας και τις νεότερες εξελίξεις που αφορούν το φορτίο της εμπορικής αμαξοστοιχίας που ανεφλέγη μετά τη σύγκρουση και, κατά τα φαινόμενα, προκάλεσε θανάτους.
Τα στελέχη του Οργανισμού επιστρέφουν στη μοιραία για τη χώρα βραδιά, μεσούντος του τριημέρου της Καθαρής Δευτέρας, όπου ο άπειρος και ουσιαστικά ανεκπαίδευτος σταθμάρχης Βασίλης Σαμαράς αφήνεται μόνος του στο σταθμαρχείο, ενώ κατά πάγια πρακτική στη βάρδια υπάρχουν δύο σταθμάρχες. Το πόρισμα ανατέμνει τις κινήσεις του σταθμάρχη όλες τις προηγούμενες μέρες και αξιολογεί ως πλημμελή την εκπαίδευσή του. Μάλιστα, έτεροι μάρτυρες περιγράφουν τον σταθμό της Λάρισας ως τον τρίτο πιο δύσκολο στη διαχείριση, έπειτα από εκείνους της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης. Κι ενώ οι νυχτερινές βάρδιες τείνουν να είναι πιο «χαλαρές», η βάρδια εκείνης της βραδιάς εξελίσσεται σε εφιάλτη. Με βάση το πόρισμα, ο Σαμαράς εμφανίζεται πελαγωμένος. Έχει να διαχειριστεί καθυστερήσεις τρένων και διαμαρτυρόμενους επιβάτες, οι οποίοι ανοίγουν την πόρτα του σταθμαρχείου και του μιλάνε.
90 επικοινωνίες σε μία ώρα
Είναι ενδεικτικό ότι μέσα σε μία ώρα κάνει 90 επικοινωνίες μέσω του ασυρμάτου, κάτι που δεν συνηθίζεται. Κάνει λάθος και βάζει τον τοπικό Προαστιακό της Λάρισας, τον συρμό 2597, σε λάθος γραμμή, μέχρι που ο μηχανοδηγός του τρένου το αντιλαμβάνεται. Οι ενδοεπικοινωνίες επιτείνουν το άγχος του άπειρου σταθμάρχη, ο οποίος κοινώς έχει «χάσει την μπάλα». Μάλιστα, όπως είναι δομημένο το σταθμαρχείο, έχει στην πλάτη του τα κλειδιά και ο ίδιος κάνει επικοινωνίες με τον ασύρματο κοιτώντας μπροστά. Αποτέλεσμα, δεν γυρίζει τα κλειδιά και η επιβατική αμαξοστοιχία μπαίνει σε λάθος γραμμή.
Οι ειδικοί εμπειρογνώμονες διαπιστώνουν και εδώ διάφορες παραβιάσεις του πρωτοκόλλου, με αποτέλεσμα τα δύο τρένα για 5,5 χιλιόμετρα να κινούνται στην ίδια γραμμή.
Ο έμπειρος μηχανοδηγός της επιβατικής αμαξοστοιχίας Γιώργος Κουτσούμπας, που έχει κάνει και την καθοδική από τη Θεσσαλονίκη διαδρομή και έχει καθυστερήσει, προσπαθεί να μαζέψει τον χρόνο. Εχει περιπέτειες με την υγεία του καθότι έχει υποστεί εγκεφαλικό, αλλά αυτό δεν τον αποτρέπει από το να μηχανοδηγεί. Θεωρείται έμπειρος μεν, αλλά αυταρχικός. Φεύγει από τον σταθμό της Λάρισας χωρίς να πάρει το λεγόμενο «τηλεγράφημα 1001», ότι δηλαδή πάει σε ανάποδη κατεύθυνση. Και ο ίδιος δεν επαναλαμβάνει λέξη προς λέξη το μήνυμα που ακούει από τον ασύρματο να του απευθύνει ο σταθμάρχης Σαμαράς. Ούτε όμως και όταν φτάνει στο «κλειδί» και μπαίνει ουσιαστικά στην ανάποδη γραμμή δεν επικοινωνεί με το σταθμαρχείο. Τα υπόλοιπα είναι ιστορία.
Το φορτίο και τα βίντεο
Τους δύο τελευταίους μήνες οι ειδικοί του ERA διερεύνησαν επισταμένως την έκρηξη που προκάλεσε τη μεγάλη πυρόσφαιρα. Σύμφωνα με πληροφορίες, οι Ευρωπαίοι είχαν δείξει τα βίντεο σε αρκετούς εμπειρογνώμονες χωρίς να πάρουν πειστική απάντηση. Αυτό που βεβαίως δεν είχαν συνυπολογίσει οι εμπειρογνώμονες που συνέταξαν το πόρισμα ήταν τα νέα βίντεο που κατέθεσε στον εφέτη ανακριτή ο δικηγόρος Βασίλης Καπερνάρος και αποτυπώνουν την πορεία της εμπορικής αμαξοστοιχίας, με βάση τα οποία δεν εμφανίζεται κάποια δεξαμενή που θα μπορούσε να περιέχει διαλύτες στις πρώτες πλατφόρμες μετά τη μηχανή. Η γνησιότητα των βίντεο θα ελεγχθεί, αν και αρμόδιες πηγές θεωρούν ότι δύσκολα κατετέθησαν σε αυτό το στάδιο παραποιημένα βίντεο. Σε κάθε περίπτωση, σύμφωνα με πληροφορίες, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ θα ζητήσει να πάρει το υλικό που έχει στα χέρια του ο ανακριτής, ακόμα και πριν την ολοκλήρωση της αξιολόγησης της γνησιότητας τους. Και μένει να φανεί, αν αυτή η διαδικασία μπορεί να επηρεάσει τον χρόνο έκδοσης του πορίσματος-όσο και αν αυτό δεν αφορά αποκλειστικά και μόνο την πυρκαγιά.
Μέχρι και την εμφάνιση των βίντεο πάντως, το Πανεπιστήμιο της Πίζας γνωμοδοτεί ότι θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την εξαγωγή συμπερασμάτων η μέθοδος της Υπολογιστικής Ρευστοδυναμικής (Computational Fluid Dynamics – CFD). Ακολουθεί η ανάθεση στο Πανεπιστήμιο της Γάνδης να ορίσει τις παραμέτρους του μοντέλου. Με βάση τη δειγματοληψία από τον τόπο της τραγωδίας αρκετές μέρες μετά το δυστύχημα και με διαθέσιμα τα βίντεο της σύγκρουσης, το συμπέρασμα στο οποίο οδηγούνται οι επιστήμονες είναι ότι αυτή η έκρηξη μοιάζει αδύνατο να έχει προκύψει από έλαια σιλικόνης όπως αναφέρει στο πόρισμά της η Πυροσβεστική.Με βάση και την έρευνα του Ινστιτούτου Ράις της Στοκχόλμης, για να παραγάγουν τα έλαια σιλικόνης αυτή την πυρκαγιά θα έπρεπε να έχουν πυρακτωθεί στους 400°C και να έχουν καταστραφεί ή να έχουν βαθιές ρωγμές οι μετασχηματιστές. Οι επιστήμονες εκτιμούν ότι το υλικό που πυρακτώθηκε έφτασε τους 200°-250°C και οι μετασχηματιστές είναι άθικτοι. Oλες αυτές οι διαπιστώσεις οδηγούν στο συμπέρασμα για αρωματικούς υδρογονάνθρακες.
Οδηγίες
Σύμφωνα με το πόρισμα, είναι προφανές ότι αν είχε ολοκληρωθεί η περίφημη σύμβαση 717 και υπήρχε παράλληλα σύστημα αυτόματης πέδησης στα τρένα, το δυστύχημα δεν θα συνέβαινε. Οι συντάκτες του πορίσματος, όμως, δεν μπαίνουν σε περισσότερες λεπτομέρειες ως προς τη μη εκτέλεση της επίμαχης σύμβασης, καθώς δεν ήταν αυτό το ερώτημα που κλήθηκαν να απαντήσουν.
Το κρισιμότερο, όμως, είναι ότι το πόρισμα κατατείνει στο συμπέρασμα ότι δύο χρόνια μετά ελάχιστα πράγματα έχουν αλλάξει προκειμένου να διορθωθούν τα δομικά κενά των ελληνικών σιδηροδρόμων. Και με αυτό το δεδομένο, ο ΕΔΟΑΣΑΑΜ απευθύνει μια σειρά οδηγιών-φωτιά προς τους εμπλεκόμενους οργανισμούς.
Για τη Hellenic Train, που ως τώρα δεν έχει αναλάβει ουσιαστικά καμία ευθύνη, τονίζεται ότι θα πρέπει να αναπτύξει σύστημα για να καταγράφει και να επεξεργάζεται τις ενδοεπικοινωνίες, κάτι που δεν κάνει μέχρι σήμερα. Καλείται να εφαρμόσει πειθαρχικές κυρώσεις, σε αντίθεση με σήμερα, αλλά και να αναπτύξει σύστημα για τον έλεγχο της φόρτωσης των βαγονιών, καθώς ακόμα και σήμερα αυτό δεν υπάρχει. Για τον ΟΣΕ τα πράγματα είναι ακόμα χειρότερα. Περιγράφεται ως ένας άκρως υποστελεχωμένος οργανισμός με σχεδόν 2.200 (2.184) θέσεις στο οργανόγραμμά του, εκ των οποίων είναι καλυμμένες οι 589. Πρακτικά, ο ΟΣΕ λειτουργεί με το 25% της ενδεδειγμένης δυναμικότητάς του. Καλείται να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με τη λειτουργία του κάνοντας συστηματική συντήρηση και όχι επισκευές στις υποδομές του. Καλείται να φτιάξει ένα μακροπρόθεσμο σχέδιο για την ασφάλεια και την ανανέωση της γραμμής, αλλά και ένα manual για την εποπτεία όσων έχουν ρόλο στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Παράλληλα, καλείται να αναπτύξει ένα ειδικότερο σύστημα αξιολόγησης και εκπαίδευσης όσων έχουν κρίσιμα καθήκοντα, όπως σταθμάρχες και κλειδούχοι. Διαπιστώνεται, επίσης, ότι τα σταθμαρχεία είναι δομημένα λάθος, με τον πίνακα στην πλάτη των σταθμαρχών, ενώ θεωρείται ότι είναι λάθος να υπάρχει το όριο των 160 χλμ./ώρα σε όλο το δίκτυο όταν δεν λαμβάνεται υπόψη η κατάσταση της γραμμής. «Στη Γερμανία, σε σημεία χωρίς τηλεδιοίκηση, το ανώτατο όριο ταχύτητας είναι τα 80 χλμ./ώρα», αναφέρεται χαρακτηριστικά.
Επειγόντως GSMR
Για τον ΟΣΕ, πάντως, οι επισημάνσεις του ΕΔΟΑΣΑΑΜ έχουν χαρακτήρα επείγοντος. Πιο συγκεκριμένα, τον Ιούνιο ο Οργανισμός κάλεσε τον ΟΣΕ να αναπτύξει άμεσα σύστημα GSMR προκειμένου να επικοινωνούν απευθείας μεταξύ τους τα τρένα. Από μέρους του ΟΣΕ υπήρξε η δέσμευση ότι ως τον Δεκέμβριο το σύστημα θα έχει αναπτυχθεί και θα είναι λειτουργικό. Είναι πλέον Φεβρουάριος και δεν φαίνεται ότι το σύστημα θα λειτουργήσει άμεσα και σε κάθε περίπτωση εντός του α’ τριμήνου του 2025, όπως ανέφεραν προ καιρού πηγές της ΓΑΙΟΣΕ.
Ως προς τη Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων, το πόρισμα αναφέρει ότι πρέπει να δημιουργήσει σύστημα παρακολούθησης όλων των κρίσιμων περιστατικών ασφαλείας πρωτογενώς και στη συνέχεια να τα αξιολογεί και να εκδίδει συστάσεις. Επίσης, να κάνει περισσότερες επιθεωρήσεις και ελέγχους. Βεβαίως, άπαντες αναγνωρίζουν ότι η ΡΑΣ είναι υποστελεχωμένη. Το υπουργείο Μεταφορών καλείται άμεσα να διαχειριστεί τα ζητήματα στελέχωσης τόσο της ΡΑΣ όσο και του ΟΣΕ.
Οι προειδοποιήσεις, παράλληλα, απευθύνονται και στην Ευρώπη, με συστάσεις στην Κομισιόν και στον ERA για ενίσχυση της εποπτείας του ΟΣΕ και της ΡΑΣ αντίστοιχα, καθώς είναι προφανές ότι και το ευρωπαϊκό πλαίσιο ελέγχου υπήρξε ιδιαίτερα χαλαρό και επέτρεψε την κακοδιαχείριση κονδυλίων που συνδέονταν με την υλοποίηση κρίσιμων υποδομών στο σκέλος της ασφάλειας.